Contactverzoek – Vragenformulier

Contact- en vragenformulier

Je kunt het formulier ook printen en per post verzenden naar:
Stichting Duizend Handen, Postbus 55542, 1007 NA Amsterdam
Download hier het formulier

De gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld.

Naam*
Datum
Detentienummer
Afdeling
Naam PI
Geboortedatum
DD dash MM dash JJJJ
E-mailadres*
Kruis aan wat van toepassing is:
Heb je contact met een boeddhistisch geestelijk verzorger?
- Ja
- Nee
Meerdere keuzes zijn mogelijk
- Ik wil meedoen aan een meditatie- of mindfulnessgroep in mijn PI.
- Ik wil schrijven met een vrijwilliger.
- Ik wil bezoek van een vrijwilliger.
- Ik wil contact met een boeddhistisch geestelijk verzorger.
Vragen/opmerkingen/wensen
Toestemming*
Bovenstaande gegevens bevatten bijzondere persoonsgegevens. Dit zijn bijvoorbeeld gegevens over je religieuze of levensbeschouwelijke overtuiging en over een eventueel detentie verleden. Voor de verwerking van bijzondere persoonsgegevens hebben wij jouw toestemming nodig. Door het aanklikken van de checkbox geeft je ons toestemming voor het verwerken van jouw bijzondere persoonsgegevens. Zie voor meer informatie onze privacyverklaring onderaan de pagina.
Ik geef toestemming voor de verwerking van mijn bijzondere persoonsgegevens
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.